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香港理财婆玄机图46期

美敦力DBS特刊 专访新桥医院钟泽其:如何利用电生理和O臂等技术

文章来源:本站原创作者:admin 发布时间:2022-01-14

  原标题:美敦力DBS特刊 专访新桥医院钟泽其:如何利用电生理和O臂等技术 提升DBS靶点精准率

  陆军军医大学第二附属医院 (新桥医院)于2004年开展了首例DBS手术,当时是国内第一批DBS手术中心,目前也是重庆地区DBS手术量最多的中心。

  经过近二十年的临床应用,新桥医院团队在手术上积累了丰富经验,形成了自己的特色。在术前评估方面,团队借鉴国内大中心的经验,通过流程化、标准化方式进行评估;在术中,采用O臂进行影像融合,保证靶点植入的精准性,近两年科室也引进了机器人辅助DBS手术;术后的患者管理采取神经内科、神经外科和康复科联合的多学科诊疗模式,为患者的治疗效果保驾护航。

  机器人辅助下DBS手术仍然是功能神经外科重要的神经调控手段之一,团队未来将朝着几个方向努力。首先,在传统疾病的治疗上,例如帕金森病,要越做越细;其次,注重横向发展,拓展更多功能性的疾病,包括肌张力障碍、特发性震颤、癫痫,尝试做老年性痴呆、强迫症等等。

  钟泽其:目前,全国很多中心都在开展脑深部电刺激术(DBS)治疗帕金森病,按帕金森病发病率来计算,65岁以上中老年人的发病率是1.7%,根据重庆地区人口,帕金森病患者人数接近5-6万,单病种数量还是很大的,但是DBS手术开展的例数还是偏低,每年的手术不超过百台;相比欧美接近7%-8%的手术率、北京及上海2%-3%的手术率,未来还有很大的发展空间。

  导致重庆地区 DBS手术量偏低的原因可能有两方面:一方面,老百姓对DBS手术的知晓度和认可度不够,很多病人不知道有DBS疗法,重庆属于西部地区,对新疗法的认知比沿海地区要差一些;另一方面,在医疗资源上,重庆地区的医院在多学科合作和交流上做得还不理想。

  神外前沿:作为西部地区重要的帕金森病手术中心,贵中心开展得如何?有哪些特色?

  钟泽其:我们医院在2004年开展了首例DBS手术,当时是国内第一批DBS手术中心,目前也是重庆地区DBS手术量最多的中心。随着技术和理念的逐渐成熟,我们中心也开展了其他疾病的DBS治疗,包括肌张力障碍、特发性震颤、难治性癫痫和精神类疾病(例如抑郁和强迫症等)。

  经过近二十年的临床应用,团队在手术上积累了丰富经验,形成了自己的特色。在术前评估方面,我们借鉴国内大中心的经验,通过流程化、标准化方式进行评估;在术中,www.69077.com!我们采用O臂进行影像融合,保证靶点植入的精准性,近两年我们也引进了机器人辅助DBS手术;术后的患者管理采取神经内科、神经外科和康复科联合的多学科诊疗模式,为患者的治疗效果保驾护航。

  机器人辅助DBS手术适合在全麻下开展,有助于减少患者对框架手术的恐惧和紧张感。同时,它也有缺点,患者在局麻清醒状态下,机器人辅助穿刺容易导致穿刺针活动,或者在术中测试中患者会出现头部摇晃,导致穿刺针移位甚至出血的情况。

  我们在早期做的都是框架手术,经验也是最丰富的。传统框架系统辅助手术的优势在于可调节性和可操作性比较高,缺点是框架要定期进行校正,时间久了出现变形,误差率比较高;在靶点定位时,需要对头部框架的位置坐标不断进行调整,过程比较繁琐。

  目前,这两种方式我们都在开展,团队成员也在做相关课题研究,希望可以总结及探寻更好的手术经验和方法。

  神外前沿:在DBS手术流程上,判定靶点准确性或验证靶点有什么特色或窍门吗?

  钟泽其:目前,在我们中心开展的DBS手术中,90%为局麻+全麻,10%为全麻。在术中,我们要为患者测试电生理,验证靶点。

  二,患者在清醒的情况下,通过电刺激来判断患者的症状改善情况,同时了解不同位置给患者带来的副作用。

  总结下,验证靶点有三个步骤:电生理、术中测试和术后O臂。这也是我们的特色之一。

  我们选择全麻手术的原因,一是病人对手术有恐惧感,全麻体验更舒适;另外有些震颤比较严重的患者,无法配合局麻手术,只能通过全麻做,但这种比例很低。

  神外前沿:全麻下不能做术中电生理吗?或者说全麻下电生理测试值与局麻下电生理测试值有区别吗?

  钟泽其:电生理反应,一般要看β震荡,微电极到达术前计划STN靶点位置时,会出现比较典型β震荡波形,有特殊波形存在或者特殊声音存在。如果在全麻情况下做电生理,波形会变得弱一些,声音有可能小一些,强度会小一些,而且电生理信号会来得比较晚,甚至有可能没有反应。

  通常在麻醉比较深的情况下,电生理反应基本上不明显,会导致影响电极植入的深浅度判断,靶点位置可能会有偏差。这种全麻情况下,靶点定位更依赖于术后影像融合,电生理和术中测试没办法判定靶点准确性,只有通过术后影像融合来确定靶点准确度,从DBS手术流程上来说,三步验证就变成一步验证,准确率方面降低了。目前业界还是建议能够走三步最好,我们一直坚持三步验证原则来做。

  神外前沿:不管是在全麻还是局麻下做DBS手术,电生理没有信号是否会增加电极误差?

  钟泽其:肯定会的。做电生理的目的,主要是了解电极在核团里的深度和长度够不够,电极长度是7.5mm,STN核团常规3×6×8mm,由于电极穿刺角度不一样,有可能造成电极留在STN核团里的有效长度可能不够,从而导致患者术后症状改善不好,甚至会给术后程控带来麻烦。

  我们尽可能让电极在STN核团的长度长一些,这对我们手术的准确率有个预估,也保证术后程控靶点足够多,有效刺激长度足够长,对患者的症状改善也是一种保障。

  钟泽其:7.5mm是电极的长度,电极的有效刺激长度一般是4.5mm以上,至少在STN核团里有4.5mm以上,或者尽可能长一些。我们的经验是一般保障在6mm以上,病人改善效果比较好。

  钟泽其:GPi靶点我们也在做,但例数不多。STN比较适合国内病人的就医体验,

  STN核团比较小,改善效果也比较好,对僵直和震颤都有不同效果,GPi主要改善肌张力障碍,另外STN靶点的减药效果比较明显,GPi靶点手术后药量跟术前差不多;如果患者在术后和术前服药量还是差不多,满意度会低一些,所以我们一直沿用选择STN靶点。

  钟泽其:没有O臂之前,患者术后要出手术室,是我们推着患者去放射科去复查,做CT,可能对患者会造成一些风险和负担。

  第一,病人推到放射室过程,头部带有框架,震荡使患者感到不适,会产生疼痛;

  我们现在运用O臂,手术一旦做完,电极穿刺到靶点,直接O臂扫描,融合后确定靶点没问题,就不需要调整,直接挪开O臂,病人减少了很多麻烦,感染降低,安全率也提高了。

  钟泽其:我们从2011年开始应用O臂做影像融合,基本每例患者都会做,这个流程也很便捷。

  神外前沿:O臂的应用在全国还是比较少的,到目前为止您的团队采用O臂融合的病例有多少?

  钟泽其:O臂相当于CT的作用。我们有专门的手术室,O臂可以移动,手术开台前,把O臂架上去,也可以作为一个支架,做完消毒,患者就躺在里面,手术过程中O臂可以移动,比较方便,患者舒适度高很多,而且减少了很多不必要的麻烦,避免污染。手术后直接把 O臂角度自动调整一下,直接扫描就可以融合。O臂对手术室基本上没有要求,只要手术室足够大就可以。

  神外前沿:目前还有少部分患者是全麻下DBS手术,麻醉深浅度不一样,如果要调整靶点,是验证后直接调整靶点吗?

  分三步,每一步都要做到位。首先第一步是电生理,观察电极有效刺激长度够不够,长度够的情况下就会做第二步;把电极植入进去,再看看电极副作用,看症状改善情况;第二步没问题,然后在O臂上直接扫描,验证靶点,看看有没有问题,如果有问题就直接调整。

  神外前沿:在手术开展早期,由于各种原因可能还有一些靶点调整病例,现在调整的比例是不是很少了?

  钟泽其:现在这种情况基本上不存在了,原因有三点:第一,手术每一个步骤都做得精准;第二,验证流程和设备也比以前完善;第三,美敦力产品改进后,固定方面做得比较到位。

  神外前沿:目前DBS治疗主要集中在功能性疾病,您觉得未来重庆地区拓展机器人辅助DBS手术是否有更广的领域,前景如何?

  钟泽其:机器人辅助下DBS手术仍然是功能神经外科重要的神经调控手段之一,我们未来将朝着几个方向努力。

  其次,注重横向发展,拓展更多功能性的疾病,包括肌张力障碍、癫痫,尝试做老年性痴呆、强迫症。

  另外,要把特发性震颤和癫痫的治疗作为特色,加大科研和临床技术方面的多中心合作,加强对外交流合作,比如目前癫痫主要与天坛医院合;同时还要加强宣传,帮助更多百姓和患者认识疾病,了解新的治疗手段,同时还要拓宽专业医生交流平台。

  病程10年,2011年出现左下肢静止性震颤伴随无力,确诊帕金森病后服用森福罗两片,一天三次,用药后症状缓解不明显,2017年症状加重,出现右上臂疼痛,下肢僵硬、步态前倾,重心不稳,震颤也逐步加剧,药物调整为:美多芭半片,一天三次,用药效果不佳,约在2018-2019年,将美多芭调整至一片,一天三次,森福罗两片,一天三次,药物有效持续2-3h,2020年持续时间缩短,添加药物珂丹一片,一天两次,目前药物有效持续4小时,夜尿1-2次/晚,便秘2天/次,夜晚翻身困难,睡眠1-2h,开期症状:能洗澡、洗脸、生活基本接近正常,关期症状:运动迟缓、步态前倾,双下肢静止性震颤、无力,自理稍困难,无其他既往史。

  钟泽其,陆军军医大学第二附属医院(新桥医院)神经外科主治医师,博士。从事帕金森病DBS治疗(脑起搏器),痉挛性斜颈等肌张力障碍疾病外科微创疗法,特发性震颤、三叉神经痛、面肌痉挛等功能神经外科疾疾病的临床工作和科学研究,曾获得湛江市科技二等奖,SCI收录论文和国内核心论文数篇,参编论著1部。重庆地区首推“O”臂术中CT影像融合技术,改进手术流程,提高患者体验。

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